تقرير حول التأمين على العمليات الجراحية في إسرائيل
تنفق الأسر الإسرائيلية 400 شيكل شهرياً على التأمين الصحي التجاري، وتشكل وثائق العمليات الجراحية نفقات رئيسية. ويكشف تقرير جديد أن خطط "الشيكل الأول" لا تقدم شيئاً.
يحمل العديد من المواطنين الإسرائيليين تأميناً صحياً تجارياً، وينفقون مبالغ كبيرة من أموالهم الخاصة عليه. فكل أسرة لديها وثيقة تأمين صحي تجاري تنفق ما معدله حوالي 400 شيكل شهرياً على التأمين الصحي التجاري، مع توجيه جزء كبير من النفقات نحو وثائق الجراحة التجارية، سواء كانت “من أول شيكل” أو “تكميلية للتأمين التكميلي لصناديق المرضى”.
يهدف التقرير إلى مساعدة الجمهور وصناع السياسات والأطراف المعنية في الحصول على صورة واضحة وشاملة للقضية. ويفحص القيمة المضافة التي يقدمها تأمين الجراحة التجاري، بما في ذلك فيما يتعلق بخطط التأمين التكميلي التي تقدمها صناديق المرضى – لا سيما فيما يتعلق باختيار جراح من القائمة المعتمدة.
يقدم التقرير نظرة معمقة: تأمين الجراحة في إسرائيل – مقارنة قوائم الجراحين في التأمين التكميلي لصناديق المرضى والتأمين التجاري >
تشير بيانات التقرير إلى عدم وجود قيمة مضافة كبيرة لوثائق من نوع “من أول شيكل” مقارنة بوثائق التأمين التكميلي لصناديق المرضى فيما يتعلق بقوائم الجراحين، حيث أنها توفر وصولاً متطابقاً إلى نفس قائمة الجراحين. وفي ضوء ذلك، توصي وزارة الصحة بفحص التأمين الأكثر فعالية من حيث التكلفة بناءً على مدى تجنب المخاطر لدى العميل.
في ظل الإصلاح لتقليل ازدواجية التأمين في التأمين الصحي (إصلاح “أول شيكل”)، يقدم التقرير، من بين أمور أخرى، بيانات حول الفجوات بين قوائم الجراحين في التأمين التكميلي لصناديق المرضى وتلك الموجودة في التأمين التجاري – وذلك ليعكس القيمة المضافة الفعلية للتأمين التجاري مقارنة بالتأمين التكميلي لصناديق المرضى.
- تتعلق المقارنة بين الجراحين في التأمين التجاري وأولئك في التأمين التكميلي لصناديق المرضى بثلاثة جوانب رئيسية: العمليات الجراحية الفعلية التي تم إجراؤها، والملف المهني، والتوزيع الجغرافي للعيادات التي يعمل فيها الجراحون.
- في حين أن وثائق “أول شيكل” الفردية أغلى بعشرات إلى مئات المرات من التأمين التكميلي لصناديق المرضى، إلا أنها توفر معدلات سداد أقل ومعدلات أداء فعلية للعمليات الجراحية أقل نسبياً مقارنة بالتأمين التكميلي لصناديق المرضى.
- يكشف التقرير أيضاً عن تداخل يصل إلى 84% بين الجراحين المدرجين في قوائم التأمين التجاري وأولئك الذين يعملون أيضاً في إطار التأمين التكميلي لصناديق المرضى – مما يعني قيمة مضافة محدودة نسبياً من التأمين التجاري في اختيار جراح؛ هناك احتمال كبير أن يصادف المؤمن نفس الجراح في كلا الإطارين.
- عدد الجراحين الذين أجروا عمليات جراحية من خلال التأمين التكميلي لصناديق المرضى أعلى بقليل من العدد في الأطر التجارية – مع تصدر حاملي وثائق “كلاليت” لمعدلات الاستخدام، تليها “معوحدت”.
- نسبة الجراحين في التأمين التجاري الذين يشغلون مناصب إدارية في المستشفيات مماثلة لتلك الموجودة في التأمين التكميلي لصناديق المرضى.
- يشير التقرير إلى أن الميزة في عدد الجراحين في التأمين التجاري موجودة في مجالات قليلة فقط، وبشكل أساسي طب العيون، وأمراض الجهاز الهضمي، والجراحة التجميلية.
- يتمتع التأمين التكميلي لصناديق المرضى أيضاً بميزة في الجانب الجغرافي – فهو يوفر وصولاً أوسع للاستشارات قبل الجراحة في الجنوب والشمال، مع معدل أعلى للعيادات في المناطق الطرفية.
في العقود الأخيرة، كان هناك اتجاه تصاعدي حاد في معدل انتشار التأمين الصحي التجاري في إسرائيل. يؤثر هذا الاتجاه بشكل كبير على أنظمة الرعاية الصحية العامة والخاصة وينعكس أيضاً في ارتفاع نفقات الأسر على الصحة – سواء بالقيمة الحقيقية أو كنسبة من الاستهلاك، ويرجع ذلك جزئياً إلى الزيادة الكبيرة في أقساط التأمين الصحي التجاري وتعميق ظاهرة ازدواجية التأمين الصحي.
أشار تقرير لجنة آشي لعام 2022 إلى أن وثائق تأمين الجراحة التجارية، وخاصة وثائق من نوع “أول شيكل”، تخلق تغطية مزدوجة باهظة الثمن لحاملي الوثائق الذين لديهم أيضاً تأمين تكميلي لصناديق المرضى، مما يؤدي إلى نفقات زائدة دون قيمة طبية حقيقية.
بهدف تقليل ظاهرة ازدواجية التأمين، تم تنفيذ إصلاح “من أول شيكل” في يونيو 2024. بموجب هذا الإصلاح، تم نقل حاملي الوثائق الذين لديهم هذه الوثائق التجارية إلى مسار “التأمين التكميلي لصناديق المرضى”، مع خيار العودة إلى وثيقة “أول شيكل”. على الرغم من نقل ما يقرب من 600 ألف حامل وثيقة، إلا أن زيادة بنحو 40% في أقساط وثائق “أول شيكل” والحوافز لوكلاء التأمين، الذين غالباً ما يتم تعويضهم كنسبة مئوية من القسط، أدت إلى تدفق عائد لحاملي الوثائق، بحيث تستمر وثائق من نوع “أول شيكل” في الاحتفاظ بالحصص الرئيسية في قطاع الجراحة. وبالتالي، تظل ظاهرة ازدواجية التأمين منتشرة على نطاق واسع.
تهدف وزارة الصحة، من خلال الإدارة العليا للرقابة الاقتصادية، إلى تزويد الجمهور بالمعلومات ذات الصلة حول نظام الرعاية الصحية الخاص، سواء من حيث التمويل أو التقديم، لتمكين حاملي الوثائق من اتخاذ قرارات مستنيرة. ويهدف التقرير إلى مساعدة الجمهور وصناع السياسات والأطراف المعنية في الحصول على صورة أوضح وأكثر شمولاً لقوائم الجراحين في برامج التأمين التكميلي لصناديق المرضى وفي وثائق التأمين التجاري.
يركز التحليل المقدم في التقرير على ثلاثة جوانب رئيسية: حجم النشاط الجراحي الفعلي للجراحين، وخصائص ملفهم المهني، والتوزيع الجغرافي للعيادات التي يعملون فيها.
تشير نتائج التقرير إلى أن تأمين الجراحة التجاري، وخاصة وثائق من نوع “من أول شيكل”، يقدم بشكل عام قيمة محدودة لحاملي الوثائق مقارنة بالتغطية التي يوفرها التأمين التكميلي لصناديق المرضى فيما يتعلق بالعرض الفعلي للجراحين. هذا على الرغم من التكلفة العالية للوثائق الفردية، وخاصة من نوع “أول شيكل”. كما أن القيمة المضافة منخفضة نسبياً من حيث الملف المهني للأطباء، حيث من المرجح أن يتم تضمين الجراحين المطلوبين في إطار التأمين التكميلي لصناديق المرضى من البداية.
في كثير من الحالات، من المتوقع أن يصادف حاملو الوثائق الذين لديهم كلا التغطيتين نفس الجراحين في كلا الإطارين، خاصة عندما يتعلق الأمر بالجراحين الكبار ذوي الخلفيات الإدارية. تظهر نتائج التقرير أن الميزة الكمية التي تقدمها الوثائق التجارية في قوائم الجراحين تعكس أحياناً عرضاً نظرياً، بينما في الواقع، أجرى المزيد من الجراحين عمليات جراحية ضمن إطار التأمين التكميلي لصناديق المرضى. ويرجع ذلك إلى أن معدل استخدام العمليات الجراحية ضمن التأمين التجاري منخفض نسبياً مقارنة بنظيره في التأمين التكميلي لصناديق المرضى. جغرافياً، يوفر التأمين التكميلي لصناديق المرضى توزيعاً أوسع وأكثر سهولة في الوصول إليه في المناطق الطرفية، بينما يتركز التأمين التجاري بشكل أكبر في منطقة تل أبيب.
تعزز مجمل النتائج الاستنتاج بأن التأمين التكميلي لصناديق المرضى يشكل آلية مركزية وفعالة ومتاحة لتمويل العمليات الجراحية الخاصة في إسرائيل، سواء من حيث عدد الجراحين الذين أجروا جراحة بموجب ترتيبها أو حجم العمليات الجراحية التي تم إجراؤها ضمنها. فيما يتعلق باختيار الجراح، يوفر التأمين التكميلي لصناديق المرضى قوائم واسعة وهامة، وكذلك فيما يتعلق بالملف المهني للجراحين، ومجالات التخصص، والتوزيع الجغرافي.
لذلك، يجب على حاملي الوثائق الذين يرغبون في الحصول على تغطية خاصة على أي حال أن يدركوا أنه لم يتم العثور على قيمة مضافة كبيرة لوثائق من نوع “من أول شيكل” مقارنة بوثائق التأمين التكميلي لصناديق المرضى، خاصة وأن كلا الوثيقتين توفران الوصول إلى نفس قائمة الجراحين. تعزز نتائج التقرير الحاجة إلى النظر بعناية في ضرورة هذه الوثائق وملاءمة محفظة التأمين لمدى تجنب المخاطر لدى المواطن. وذلك لأن تقليل ظاهرة ازدواجية التأمين من المتوقع أن يقلل من نفقات الأسر على الصحة دون المساس بالوصول إلى خدمات طبية عالية الجودة، مما يوفر أخباراً سارة للجمهور المؤمن عليه ويخفف من تكلفة المعيشة.
حاييم هوفارت، رئيس قسم الاقتصاد والرقابة والابتكار في وزارة الصحة: “كجزء من التزامنا بتزويد الجمهور بالمعلومات ذات الصلة حول نظام الرعاية الصحية الخاص، لتمكين حاملي الوثائق من اتخاذ قرارات مستنيرة، ننشر هذا التقرير الذي يتضمن قوائم الجراحين في برامج التأمين التكميلي لصناديق المرضى وفي وثائق التأمين التجاري، مما يوفر للجمهور أداة هامة للإدارة المالية في هذا المجال.”
عساف عودا، المدير الأول للرقابة الاقتصادية في القسم: “الإصلاح الذي دخل حيز التنفيذ في منتصف عام 2024 فرق بين تغطيات التأمين وكان هدفه تقليل الإنفاق المزدوج للأسر الإسرائيلية على التأمين الصحي. التقرير الذي ننشر اليوم يوفر للجمهور معلومات أساسية لإدراك وفهم خدمات الرعاية الصحية التي يمولونها. أنا واثق من أن هذه الأداة ستكون مساعدة لجميع حاملي الوثائق.”
